各区、县医疗保险经办机构：
为了加强医疗保险费用管理，提高审核质量，统一全市审核标准，我们对部分区县经办机构和定点医疗机构反映的关于个别药品、诊疗项目的实际应用及审核结算中的问题进行了整理，制定了相应的处理办法，已经与医疗保险处进行了沟通并确认，现发给你们，请遵照执行。
一、《药品目录》中“限二线用药”的问题：
《药品目录》中规定：“对于‘报销限制内容’一栏标注了‘限二线用药’的药品，基金支付时应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。”医院用药应符合《药品目录》的规定。医疗保险经办机构在审核中能够确认医院未按《药品目录》的规定执行的，应对其相关费用进行拒付。
二、《药品目录》中“限门诊使用”的问题：
北京市人力资源和社会保障局《关于实施社会保障卡医疗费用实时结算有关问题的通知》（京人社办发【2009】13号）中规定：“参保人员在住院期间发生的门诊医疗费用，医疗保险基金不予支付。本市另有规定的从其规定。”考虑到参保人员的切身利益，在住院期间，因病情需要，合理使用《药品目录》中报销限制内容为“限门诊使用”的药品时，可在门诊以全额现金结算的形式就医，待出院后持社保卡办理手工报销手续，区县医保中心根据医疗保险相关政策进行审核支付（录入费用发生日期为出院日期）。
三、开药量的问题：
北京市医疗保险规定：“开药量急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便的可开两周量。患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需要长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。”
对于“行动不便”的开药量问题，由于“行动不便”不是诊断，对十种慢性病之外的非急性病病人需长期服用同一种药物的、年龄较大的、患疾病较多的等情况，可按“行动不便可开两周量”规定执行。
对于十种慢性病的开药量问题，为方便参保人员就医，减少就诊频次，对于上述十种慢性病患者，其伴随症或并发症需要长期服用同一类药物的，可按上述政策执行，即开药量可放宽到不超过一个月量。例如：冠心病患者伴有高脂血症；糖尿病患者继发周围血管病变、周围神经病变、眼病、肾病；高血压患者继发肾病等。
四、急诊留观的问题：
为推进“持卡就医、实时结算”的工作，2010年10月下发了《关于社会保障卡住院就医结算有关政策调整的通知》（京人社医发【2010】255号），其中规定：“参加本市城镇职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险的参保人员，在急诊留观发生符合基本医疗保险支付范围的相关医疗费用，按住院医疗费用报销的有关规定执行。”即办理急诊留观或住院手续后，发生的医疗费用按住院费用报销政策执行，在此之前发生的持卡实时结算的急诊费用按普通门急诊费用报销政策执行。

北京市医疗保险事务管理中心
二○一一年九月二十七日

附件下载：